Kategori: 6 Historiskt, internationellt

Från allra första början föddes alla barn över hela världen hemma. Kvinnan av släktet Homo Sapiens har fött barn hemma i minst 300 000 år, och hennes förmödrar ytterligare några miljoner år. Antagligen har hon redan tidigt i historien haft hjälp av en barnmorska, eller jordemor som det kallades förr i tiden.

Hur länge barnmorskorna har funnits är det ingen som riktigt vet, men troligtvis är det ett av världens äldsta yrken. Jordemodern skulle vara en pålitlig och klok kvinna. Hon hade örtkunskaper och förmåga att tyda tecken. Förutom att vara skicklig i att hjälpa födande kvinnor skulle hon veta mycket om olika örter och mediciner. Ofta hade hon också kunskaper om fosterfördrivande och preventiva medel.

Den utveckling som barnmorskans roll har genomgått i historien påverkar i hög grad den födande kvinnans situation – och val av födsloplats.
Barnmorskan var en viktig person i det forntida samhället. Hennes yrke var ansett och hennes status var hög. Men från mitten av 1500-talet började kyrkan och staterna i Europa föra en maktkamp mot jordemödrarna. Man ville befästa sin makt och sitt inflytande över befolkningen och försökte därför få kontroll över den traditionella kunskapen om barnafödande och läkekonst som i första hand förvaltades av jordemödrarna. Det man framförallt ville komma åt var deras kunskaper i fosterfördrivning och födelsekontrollerande medel.

Till slut reglerades barnmorskeyrket med en kyrkoordning år 1571. Jordemödrarna befalldes att rapportera alla födda barn till kyrkan, även de barn som föddes utom äktenskapet vilket på den tiden var brottsligt. Följden blev att jordemodern tvingades att vittna mot kvinnor som fött sitt barn i hemlighet.

Under 1600-talet spred sig häxförföljelserna i Europa, och all den kunskap som de kloka gummorna hade blev så gott som utrotad.

I mitten av 1600-talet började läkarna få kontroll över jordemödrarnas arbetsområde. Man bildade Collegium Medicum och utfärdade en förordning för Stockholm barnmorskor som gick ut på att läkarna skulle utöva ett förmyndarskap över barnmorskorna. År 1777 kom det första ”Reglementet för barnmorskor” som gällde för hela riket och rörde bland annat utbildningen av barnmorskor. Barnmorskeutbildningen hade nu ställts under statlig, manlig och medicinsk kontroll.

År 1752 uppläts två platser på Serafimerlasarettet i Stockholm för fattiga barnaföderskor som inte hade något hem att föda sina barn i. De fick en viss vård mot att de blev undervisningsmaterial för barnmorskor och läkare. Senare inrättades ett allmänt barnbördshus för att få fram ytterligare exemplar för undervisningen. Det ansågs ta för lång tid och bli för omständligt att utbilda läkare och barnmorskor vid hemförlossningar, och mer effektivt att ha alla barnaföderskor samlade på samma ställe.
Det var dock bara ett fåtal kvinnor som använde sig av barnbördshusen. Staden betalade barnmorskan lön vid hemförlossningar om kvinnan hade ett hem att föda i.
En gradvis professionalisering och hospitalisering av förlossningsvården inleddes, där barnmorskan blev underställd och lierad med läkaren. Från att ha varit en medsyster blev barnmorskan en auktoritet över den födande kvinnan.

Under 1800-talet blev barnsängsfebern vanlig till följd av att läkarna gick från dissektionsrummet till att förlösa kvinnor utan att tvätta händerna däremellan. Den vaginala undersökningen ansågs som en viktig del i undervisningen och varje kvinna kunde bli undersökt av ett stort antal händer. Bakterier spreds således även via elever från kvinna till kvinna.

Förlossningsvården har genomgått förändringar på två parallella områden under de senaste hundra åren. Det gäller å ena sidan valet av förlossningsplats, där utvecklingen har gått från hemmet till födsloanstalter eller centraliserad högteknologisk förlossningsvård. Å andra sidan har förändring skett i vem som bistår kvinnan vid förlossning, där utvecklingen har gått från självlärda jordemödrar till statligt utbildade barnmorskor och läkare.

Vad beträffar valet av hjälpare vid förlossning så rådde det i Stockholm från år 1711 tvång att tillkalla barnmorska och det tvånget kom med tiden att gälla i hela landet. Vad beträffar valet av förlossningsplats har inte samma tvång funnits, utan förändringen förmodas där ha ekonomiska och politiska skäl. Villkoren för de hemförlösande barnmorskorna förändrades, så att de fick svårt att klara sig på vad hemförlossningarna gav. Därtill fick kvinnorna så småningom själva betala sin barnmorska vid hemförlossning, vilket gjorde att många valde att föda gratis på sjukhus.
I Stockholm gick förändringen snabbast. 1870 föddes nio av tio barn i hemmet. Femtio år senare föddes bara 15 procent av alla barn i hemmet.

Den stora förändringen i barnafödandets villkor under 1900-talet i Sverige är inte att nästan alla kvinnor föder på sjukhus idag, vilket brukar anföras som orsaken till att spädbarnsdödligheten sjunkit till dagens låga siffror. Sjukhusen har varit en bidragande orsak och bra för kvinnor med högriskgraviditeter, men den största anledningen till att fler kvinnor och barn överlever är de sociala förändringar som skett under samma tid. Sverige är idag ett samhälle där få svälter eller är felnärda och där god hygien, kost och motion är tillgängligt för de allra flesta. Dessutom har de omständigheter under vilka kvinnor väntar och föder barn förändrats mycket.

”De kvinnor som inte vill ha barn, som inte är friska nog att få barn eller som av genetiska eller andra skäl riskerar att få högriskbarn behöver idag inte föda barn alls, tack vare moderna preventivmetoder och möjligheter till ett tidigt avslutande av graviditeten. Dagens små familjer ger hälsosammare, mindre slitna omföderskor. Kvinnor behöver heller inte föda barn lika många gånger och lika sent i livet. Förbättrade sociala och ekonomiska villkor är också en bidragande orsak till ett mindre riskfyllt barnafödande. Att tillskriva den reducerade barnadödligheten till förbättringar i den medicinska vården eller obstetrikernas skicklighet är att blanda ihop association med orsak och verkan.”
Sheila Kitzinger, Birth at Home

Enligt en brittisk undersökning (Chalmers & Richards 1977) skulle mödra- och barnadödligheten ha fortsatt att sjunka på grund av den relativt sett större nedgången i fertilitetsnivån i högriskgrupperna för mödra- och barnadödlighet, även om medicinsk praxis hade varit oförändrad i Europa och Nordamerika.

I Holland föds fortfarande mellan 30 och 35 % av barnen hemma. Den holländska barnmorskan har huvudansvaret för kvinnan under graviditet och förlossning och bedömer om kvinnan ska remitteras vidare till obstetriker. Holland har också ett väl utbyggt ambulanssystem, korta restider till sjukhusen och tätt mellan förlossningsavdelningarna. Det finns en bra kommunikation mellan de barnmorskor som biträder vid förlossning och närmaste förlossningsklinik.
För att bedöma vilka kvinnor som kan föda hemma har den holländska regeringen utarbetat en kriterielista för vad som gäller för normala och onormala förlossningar. Barnmorskorna bedömer kvinnorna utifrån kriterielistan vilka kvinnor som är låg- och högrisk. Utifrån den här bedömningen rekommenderas ca 35 % av kvinnorna att föda på sjukhus. Av de resterande 65 % föder sedan cirka hälften hemma.

Även om det holländska systemet visar mycket goda siffror är det idag utsatt för påfrestningar. Holländska feminister frågar sig om smärtan verkligen är nödvändig och undrar om det patriarkaliska samhället förnekar kvinnorna epiduralbedövningens fördelar. Allmänläkarnas organisation i Holland har inlett en process för att inte barnmorskan ska få ha huvudansvaret för den gravida och födande kvinnan. Man har under de två sista decennierna bland lågriskbedömda kvinnor sett en ökning i antal remitteringar till läkare under förlossningen, både i hemmet och på sjukhus.

I England har Midirs, som är ett kunskapscenter med databas och tidning inom barnmorskans område, tagit fram ett antal broschyrer om olika ämnen som berör graviditet och födande. Innehållet bygger på aktuell forskning och ger de blivande föräldrarna fakta så att de sedan kan göra ett informerat val beträffande amning, att föda barn i säte, att ha en doula med under förlossningen, rutinmässigt ultraljud, alkohol under graviditeten, epiduralbedövning under förlossningen och valet av förlossningsplats. Dessa broschyrer finns i två olika varianter, en för de blivande föräldrarna och en mera utförlig och på fackspråk för professionella inom området. Fördelar och nackdelar med olika alternativ presenteras, liksom information om vad man ännu inte vet genom den forskning som gjorts och hänvisningar till var man kan få ytterligare information.

I USA liknar utvecklingen i stort den i övriga västvärlden. 95 % av alla amerikaner föddes i sina hem år 1900. Den siffran var halverad redan 1940 och är nu nere i cirka 5 %. Trots att så många barn föds på sjukhus i USA har de förhållandevis hög spädbarnsdödlighet – 20 andra länder har bättre siffror.