Kategori: 8 Forskning

Helena Lindgren är forskare, barnmorska och utbildar blivande barnmorskor vid Mälardalens högskola. Fredagen den 16 maj disputerade hon på sin doktorsavhandling Hemförlossningar i Sverige 1992-2005. Förlossningsutfall och kvinnors erfarenheter. Opponent var Ulf Högberg, förlossningsläkare och professor vid Umeå universitet. Det här är den första avhandlingen i Sverige som har studerat planerade hemförlossningar.

Studien bestod av sammanlagt 1 025 barnafödslar. De intervjuade var 735 kvinnor som hade fött sina barn hemma, eller som planerat att föda hemma men fött på sjukhus, mellan 1992 och 2005. De flesta av kvinnorna hade fött minst ett barn på sjukhus tidigare. Det fanns en kontrollgrupp med data från sjukhusförlossningar, som i mesta möjliga mån matchade hemförlossningsgruppen.

Kvinnorna i studien som fött hemma hade fött fler barn, hade högre utbildningsnivå och yrkesarbetade mindre än kvinnorna i kontrollgruppen. De var också friskare, rökte mindre och var mindre ofta överviktiga. Barnen i den studerade gruppen vägde i genomsnitt mer än barnen i sjukhusgruppen.

De intervjuade kvinnorna hade övervägt riskerna med att föda hemma och diskuterat dem med sin partner och/eller sin barnmorska. Däremot hade många låtit bli att ta upp frågan med personer inom sjukvården. Man förväntade sig negativa reaktioner, och upplevde inte att man fick saklig information.

Inte säkert att man har barnmorska
Var femte kvinna i studien födde hemma utan barnmorska. Cirka 50 % av dessa oassisterade hemfödslar var planerade, den andra hälften blev oassisterade för att barnmorskan inte kunde komma (ofta på grund av att hon inte fick gå ifrån sitt vanliga jobb), eller för att hon inte kom fram i tid.

Drygt tolv procent – 128 av de 1025 planerade hemförlossningarna – avslutades på sjukhus, efter att födseln startat spontant hemma med värkar eller vattenavgång.
Den vanligaste orsaken till överföring (23 %) var att födseln gick långsamt. Detta gällde framförallt förstföderskor. Den näst vanligaste orsaken (18 %) var att barnmorskan inte kunde komma.
Risken för överföring visade sig vara dubbelt så stor om kvinnan tidigare fött med kejsarsnitt, väntade ett stort barn eller hade gått över 42 veckor, var förstföderska eller hade en annan barnmorska vid förlossningen än den hon träffat under graviditeten.

Av hemförlossningarna var åtta tvillingfödslar och sex barn föddes i säte. Det var fler barn i hemmagruppen som föddes efter en graviditet som varat längre än 42 veckor.

Ogynnsamt och gynnsamt utfall
Dödligheten den första levnadsmånaden bland bebisarna i hemförlossningsgruppen var 2,2 per tusen, och i sjukhusgruppen 0,6 per tusen. Det var alltså ett barn i sjukhusgruppen, och två barn i hemfödselgruppen som dog under tiden för studien. Det ena av hemmabarnen var ett uppmärksammat fall som ledde till att Socialstyrelsen avrådde från vattenförlossningar. Det andra barnet föddes med ett svårartat neuroblastom.

Det kan vid en ytlig läsning verka som om studien ger belägg för att det är farligt att föda hemma. Dubbelt så många barn dog ju hemma som på sjukhus. Men det är ingen riktig eller vetenskaplig slutsats. Underlaget är alldeles för litet för att man ska kunna säga att riskerna är större vid hemförlossningar, och det finns andra och större studier som tyder på motsatsen.
För att bevisa en 30-procentig riskökning skulle man behöva ett underlag på 10 000 personer, och för att bevisa en fördubblad risk behövs det 42 000 personer i både hemma- och sjukhusgruppen. – Det genomsnittliga antalet barn som dör dagarna kring förlossningen i Sverige är 2,75 per tusen födda (CIA Factbook 2008), det vill säga att cirka 250 nyfödda dör varje år. De allra flesta av dessa är födda på sjukhus.

De medicinskt påvisbara, positiva effekter som syns i studien är att kvinnorna som fött hemma fick betydligt färre stora bristningar och sfinkterrupturer (bristningar i ändtarmens slutmuskel), vilket har blivit ett allt större problem vid sjukhusförlossningar i Sverige. Det gjordes också betydligt färre ingrepp.

Avhandlingen finns att beställa, eller ladda ner den som pdf, på KI:s webbplats.

Läs mer om Helenas forskning på Mälardalens Högskola.

Världshälsoorganisationen World Health Organization (WHO) har uttalat sig så här angående valet av förlossningsplats:
”Vad är en lämplig plats för förlossning? Rimligtvis på en plats där kvinnan känner sig trygg och på den mest perifera vårdnivån där säker vård kan ges. För en lågriskbedömd kvinna kan detta vara hemma, vid en liten kvinnoklinik, på ett förlossningscenter i en stad eller kanske på en förlossningsavdelning vid ett stort sjukhus. Det bör dock vara på en plats där all uppmärksamhet och vård är fokuserad på hennes behov och säkerhet, samt så nära hemmet och hennes kultur som möjligt. Om förlossningen sker hemma eller vid ett litet perifert center skall akutplaner göras upp som en del av vården under graviditeten, ifall en överföring till specialistvård måste ske”.

Precis som Socialstyrelsen vill WHO definiera begreppet normalförlossning. I rapporten Care in normal birth skriver man att en normalförlossning är ”bedömd som lågrisk vid förlossningens början och fortsatt genom hela förlossningsförloppet. Barnet föds spontant i huvudbjudning mellan graviditetsvecka 37-42. Efter förlossningen mår mor och barn bra”.

För att bedöma kvinnan som lågrisk måste man göra en riskbedömning, menar WHO. Det räcker dock inte med att man gör det en enda gång, utan det är en ständig process under graviditet och förlossning. När som helst kan komplikationer uppstå och ge anledning till högre vårdnivå. För att bedöma om kvinnan tillhör gruppen låg- eller högrisk tycker WHO att man ska ta hänsyn till följande faktorer: kvinnans ålder, längd, antal barn, eventuella komplikationer vid tidigare förlossningar, tidigare döda barn, snitt och eventuella avvikelser under nuvarande graviditet, exempelvis preeklampsi, flerbörd, stora blödningar, onormalt fosterläge eller allvarlig blodbrist.

För att veta hur många förlossningar som är normala, med WHO:s definition av normalförlossning som grund, måste man ta i beaktande att de kvinnor som blivit högriskbedömda vid förlossningens början men ändå genomgår ett normalt förlossningsförlopp utesluts ur den här definitionen. Dessutom kan kvinnor som blivit överförda från lägre till högre vårdnivå ha ett normalt förlossningsförlopp. Överföringsfrekvensen är högre bland förstföderskor jämfört med omföderskor.
Enligt WHO:s rapport kan 70-80 % av alla gravida betraktas som lågrisk. Vid forskning kring alternativ förlossningsvård har det visat sig att överföringsfrekvensen (antalet lågriskkvinnor som blir klassade som högrisk och/eller måste åka till sjukhus under en planerad hemförlossning) är omkring 20 % under förlossningen och lika mycket under graviditeten.

Svenska barnmorskeförbundet tillhör sedan början av 1900-talet det internationella barnmorskeförbundet The International Confederation of Midwives (ICM), som utarbetat riktlinjer för barnmorskornas arbete utifrån sitt eget perspektiv.

På kongressen i Vancouver 1993 uttalade man sig om hemförlossningar på följande sätt:

”ICM anser att hemförlossningar kan vara ett säkert alternativ för många kvinnor. Vi tror att unika förhållanden kan skapas vid födsel i hemmet och det garanterar en individualiserad vård och optimalt utfall av förlossningen. Vi tror också att hemförlossning har en positiv effekt när det gäller att reducera förekomsten av onödig medicinsk intervention och användandet av teknologi. I enlighet med detta vill ICM uppmuntra och, på förfrågan, assistera nationella organisationer att påverka sina regeringar för att förbättra det stöd som behövs för att genomföra detta val”.

Ole Olsen är forskare vid Cochraneinstitutet i Danmark, där man bland annat analyserar och utvärderar medicinska rutiner för att se om de har någon verklig och bevisbar effekt. I Olsens studie Meta-analysis on safety of homebirth (1997) redogör han för sex studier som jämför planerad hemförlossning (assisterad av hemförlossningsbarnmorskor med uppbackning av ett modernt sjukhus) med planerad sjukhusförlossning. Olsen sammanställer resultaten och gör en metananalys av säkerheten vid hemförlossningar kontra sjukhusförlossningar. Analysen innefattar variablerna perinatal dödlighet, maternell sjuklighet, Apgarpoäng vid en respektive fem minuter samt perineala bristningar och interventioner. Sammanlagt ingår 24 092 kvinnor med lågriskgraviditet i studien, samtliga från i-länder.
Resultatet visar ingen betydande skillnad vad gäller barnadödlighet (men en liten fördel för hemförlossningsgruppen. Det förekom ingen mödrasjuklighet i någon av dessa studier.

På några punkter kunde Olsen visa på betydelsefulla skillnader:
– Bebisarnas apgarpoäng var betydligt lägre i sjukhusgruppen. Dubbelt så många barn hade lägre än åtta poäng efter en minut och lägre än åtta respektive nio poäng vid fem minuter efter födelsen, i sjukhusgruppen jämfört med hemförlossningsgruppen.
– Det förekom cirka 50 % fler bristningar av andra och tredje graden i sjukhusgruppen.
– Samtliga medicinska ingrepp var vanligare i sjukhusgruppen (till exempel igångsättning, oxytocinstimulering, snedklipp, planerat och akut kejsarsnitt samt sugklocka och tångförlossning.

Olsens slutsats är att det inte finns erfarenhetsmässiga bevis för att det skulle vara mindre säkert för kvinnor med lågriskgraviditeter att planera för en hemförlossning. Detta under förutsättning att mamman är motiverad, att hon är ”granskad” och assisterad av en erfaren hemförlossningspraktiker och att denne har stöd av ett modernt sjukhussystem om transport till sjukhuset blir nödvändig.